La importancia del análisis de Causa Raíz (RCA) como herramienta para la mejora de la Confiabilidad, a la hora de llevar adelante una Estrategia de Mantenimiento Proactivo.
Excelente artículo escrito por Jim Fitch de Noria Corporation
Efectuando una Investigación del Escenario de Falla.
Qué Hacer Antes, Durante y Después de Una Falla Crítica de Maquinaria
Como líder del grupo de investigación de falla de Noria, he conducido muchos estudios interesantes en busca de las causas raíz de las fallas y sus soluciones. Entre ellas se incluyen fallas de sistemas de misiles, accidentes en autopistas, desplome de helicópteros y turbo-generadores destrozados. La mayoría de estas cerca de 100 investigaciones fueron sustancialmente retrasadas por errores cometidos en la recolección de datos y al preservar la evidencia.
Sabemos que cuando se presenta una falla crítica, debemos hacer cualquier esfuerzo para prevenir que vuelva a suceder. Si no intervenimos para eliminar la causa raíz, la recurrencia está prácticamente garantizada. Por lo anterior, los departamentos de mantenimiento deberían considerar las investigaciones de falla tan seriamente como lo hacen con las actividades de reparación necesarias para regresar una máquina a servicio. Aún con todo lo anterior, es frecuente que, una vez que la producción se reestablece, la urgencia y memoria de la falla comiencen a desaparecer.
Hemos publicado ampliamente sobre la importancia del Análisis de Causa Raíz (RCA) y los pasos necesarios para llevarlo a cabo. Esta columna no se referirá a estos procedimientos bien documentados, en lugar de eso se enfocará en las tareas, igualmente importantes, de preservar y recolectar las evidencias. Después de todo, esta evidencia sirve como materia prima esencial en los procesos de RCA. La calidad e integridad de esta evidencia (materia prima) es posiblemente el factor central que determina la precisión de los resultados finales (la causa raíz y el RCA terminado).
Tristemente, para el momento en que recibo una llamada para participar en un RCA, usualmente queda sólo un rastro de la evidencia. Quizás haya unos cuantos fragmentos de un rodamiento roto o los restos, fuera de la carcasa, de una bomba que falló. En otros casos, pudieran existir fotografías de la escena del crimen, tomadas por un técnico precavido. Por supuesto, hay múltiples anécdotas y teorías personales de gente que llegó primero a la escena. Pero cuando se trata de recolectar información de calidad y preservar evidencia física, lo que está disponible es por lo general bastante escaso. Mi consejo para preservar evidencia es el siguiente:
Excelente artículo escrito por Jim Fitch de Noria Corporation
Efectuando una Investigación del Escenario de Falla.
Qué Hacer Antes, Durante y Después de Una Falla Crítica de Maquinaria
Como líder del grupo de investigación de falla de Noria, he conducido muchos estudios interesantes en busca de las causas raíz de las fallas y sus soluciones. Entre ellas se incluyen fallas de sistemas de misiles, accidentes en autopistas, desplome de helicópteros y turbo-generadores destrozados. La mayoría de estas cerca de 100 investigaciones fueron sustancialmente retrasadas por errores cometidos en la recolección de datos y al preservar la evidencia.
Sabemos que cuando se presenta una falla crítica, debemos hacer cualquier esfuerzo para prevenir que vuelva a suceder. Si no intervenimos para eliminar la causa raíz, la recurrencia está prácticamente garantizada. Por lo anterior, los departamentos de mantenimiento deberían considerar las investigaciones de falla tan seriamente como lo hacen con las actividades de reparación necesarias para regresar una máquina a servicio. Aún con todo lo anterior, es frecuente que, una vez que la producción se reestablece, la urgencia y memoria de la falla comiencen a desaparecer.
Hemos publicado ampliamente sobre la importancia del Análisis de Causa Raíz (RCA) y los pasos necesarios para llevarlo a cabo. Esta columna no se referirá a estos procedimientos bien documentados, en lugar de eso se enfocará en las tareas, igualmente importantes, de preservar y recolectar las evidencias. Después de todo, esta evidencia sirve como materia prima esencial en los procesos de RCA. La calidad e integridad de esta evidencia (materia prima) es posiblemente el factor central que determina la precisión de los resultados finales (la causa raíz y el RCA terminado).
Tristemente, para el momento en que recibo una llamada para participar en un RCA, usualmente queda sólo un rastro de la evidencia. Quizás haya unos cuantos fragmentos de un rodamiento roto o los restos, fuera de la carcasa, de una bomba que falló. En otros casos, pudieran existir fotografías de la escena del crimen, tomadas por un técnico precavido. Por supuesto, hay múltiples anécdotas y teorías personales de gente que llegó primero a la escena. Pero cuando se trata de recolectar información de calidad y preservar evidencia física, lo que está disponible es por lo general bastante escaso. Mi consejo para preservar evidencia es el siguiente:
Qué Hacer Cuando se Sospecha una Falla Inminente
La preservación del escenario del crimen comienza con el primer indicio de un problema. No espere a tener el cadáver para entrar en acción. La mayoría de los datos pueden obtenerse sólo cuando la máquina se encuentra todavía en operación, así que no deje pasar esta oportunidad. Cree un registro que sirva como una verdadera línea de tiempo de toda la información que pudiera ser de utilidad en caso de que la situación empeore. Algunas sugerencias son:
1. Guarde como evidencia los filtros de aceite usados en bolsas de plástico selladas y bien marcadas. Anote la condición del filtro y cualquier cosa anormal (brillo, lodos, color de las partículas de desgaste, etc.). Registre la vida de servicio del filtro, especialmente si es más corta de lo usual.
2. Incremente la frecuencia de muestreo de aceite. Tome muestras primarias, secundarias y del visor de sedimentos y agua del fondo (BS&W). Algunas muestras pueden mantenerse en reserva y emplearse sólo en caso de una investigación RCA.
3. Busque fallas estructurales y mecánicas como desalineación, distorsiones en la carcasa o en el montaje, resonancia, aflojamiento, eje curveado, etc.
4. Efectúe un análisis de vibración en busca de fallas y condiciones incipientes reveladas por la velocidad del eje, frecuencia de engranaje, frecuencia de paletas/aspas, frecuencia de rodamiento/bolas, frecuencia de la jaula, etc.
5. Realice frecuentes caminatas de inspección. Revise las mirillas (nivel de aceite, espuma, color, emulsiones, etc.), oscilación del eje, color y claridad del aceite, mirillas BS&W, lodo y barniz, anormalidades en la presión, fugas, tapones magnéticos, etc.
6. La temperatura es un buen indicador de falla inminente. Emplee pistolas térmicas, cámaras infrarrojas y sondas de temperatura permanentes para buscar variaciones de temperatura.
7. Las máquinas emiten un conjunto de señales audibles; algunas son normales, pero otras no lo son. Reporte chirridos, cascabeleos, rechinidos, explosiones, chasquidos, etc. Utilice instrumentación acústica para aislar emisiones ultrasónicas de la estructura y de otras fuentes emisoras inusuales. Alternativamente, una varilla, manguera de jardín, o un estetoscopio podrían ser útiles para localizar problemas.
Qué Hacer Durante o Inmediatamente Después de una Falla
En algún punto, el inminente fin de la vida útil de una máquina será notorio. En otros casos, la máquina puede fallar precipitadamente con poca o nula advertencia. Esto se conoce como falla por muerte súbita. Sin importar el caso, es hora de comenzar a preservar la evidencia asegurando la escena del crimen. Alerte a los operadores y equipo de mantenimiento de que ha ocurrido una falla (o que está próxima a ocurrir) y que la protección de la evidencia es sumamente importante. Asumiendo lo listado anteriormente, es decir que los datos previos a la falla y la recolección de evidencia se tienen, debe hacerse lo siguiente durante la falla de la máquina o inmediatamente después:
1. Documente todas las lecturas finales mientras la máquina aún está operando: temperaturas, vibraciones, desplazamiento del eje, presión, velocidades, cargas, tasas de flujo, etc.
2. Localice señales de intrusión, reparaciones defectuosas, sabotaje, daño exterior, mala operación, etc.
3. Tome fotografías de cualquier condición que pueda ser relevante, incluyendo mirillas, condiciones del tanque, fugas, etc.
4. Entreviste a los testigos. Pregunte qué observaron, escucharon, olieron, y cualquier otra cosa que pudiese ser relevante. Documente las entrevistas.
5. Haga contacto con su investigador de falla para que le aconseje sobre los pasos siguientes.
Qué Hacer Durante la Reparación y Desmontaje
Típicamente, la evidencia más importante se pierde, destruye, altera, o simplemente no se maneja adecuadamente durante la reparación de la máquina. Aunque es muy importante regresar a una máquina a operación rápidamente, no sea imprudente tratándose de recolección de datos y preservación de evidencias. Considere lo siguiente:
1. No tire nada, especialmente durante las reparaciones, desmontaje e inspecciones finales. Guarde los filtros de aceite usados, grasa o aceite usados, refrigerante usado, BS&W, partes dañadas, lodo, respiradores, tapones magnéticos, etc. Empaque y etiquete apropiadamente todas las partes preservadas como evidencia.
2. No limpie nada. Déjelo al investigador de falla.
3. Obtenga muestras del aceite nuevo que se empleó para rellenar o cambiar el aceite. Guarde una muestra de la grasa nueva si el equipo es lubricado por grasa.
4. Fotografíe el proceso de desmontaje y reparación. Utilice tanto video como fotografía digital. Muchas partes pueden necesitar ser fotografiadas con iluminación adicional o con lentes especiales.
No fuerce a su investigador de falla a especular al azar sobre la causa raíz debido a que la investigación fue dañada por evidencia inadecuada o mal preservada. Conduzca talleres de investigación de ciencias forenses para el grupo de mantenimiento, ingeniería y operadores, auxiliándose con investigadores expertos. Establezca políticas y guías que definan claramente cómo conducir RCAs y preservar evidencia. Y recuerde esto: Es difícil determinar la causa exacta de la muerte de una persona cuando todo lo que queda del cuerpo es un dedo.
Sobre el Autor
Jim Fitch tiene una rica experiencia “en las trincheras” de la lubricación, análisis de aceite, tribología e investigaciones de fallas de maquinaria. En las últimas dos décadas, ha presentado cientos de artículos sobre esos temas. Jim ha publicado más de 200 artículos técnicos, estudios y publicaciones. Funge como delegado de los Estados Unidos de América en el grupo de trabajo de tribología y análisis de aceite de ISO (Organización Internacional para la Estandarización). Desde 2002, ha sido director y miembro del consejo de ICML (Concilio Internacional para la Lubricación de Maquinaria). Fue co-fundador de Noria Corporation en 1997 y continúa como presidente activo y consultor técnico senior.
Contacte a Jim en jfitch@noria.com.
La preservación del escenario del crimen comienza con el primer indicio de un problema. No espere a tener el cadáver para entrar en acción. La mayoría de los datos pueden obtenerse sólo cuando la máquina se encuentra todavía en operación, así que no deje pasar esta oportunidad. Cree un registro que sirva como una verdadera línea de tiempo de toda la información que pudiera ser de utilidad en caso de que la situación empeore. Algunas sugerencias son:
1. Guarde como evidencia los filtros de aceite usados en bolsas de plástico selladas y bien marcadas. Anote la condición del filtro y cualquier cosa anormal (brillo, lodos, color de las partículas de desgaste, etc.). Registre la vida de servicio del filtro, especialmente si es más corta de lo usual.
2. Incremente la frecuencia de muestreo de aceite. Tome muestras primarias, secundarias y del visor de sedimentos y agua del fondo (BS&W). Algunas muestras pueden mantenerse en reserva y emplearse sólo en caso de una investigación RCA.
3. Busque fallas estructurales y mecánicas como desalineación, distorsiones en la carcasa o en el montaje, resonancia, aflojamiento, eje curveado, etc.
4. Efectúe un análisis de vibración en busca de fallas y condiciones incipientes reveladas por la velocidad del eje, frecuencia de engranaje, frecuencia de paletas/aspas, frecuencia de rodamiento/bolas, frecuencia de la jaula, etc.
5. Realice frecuentes caminatas de inspección. Revise las mirillas (nivel de aceite, espuma, color, emulsiones, etc.), oscilación del eje, color y claridad del aceite, mirillas BS&W, lodo y barniz, anormalidades en la presión, fugas, tapones magnéticos, etc.
6. La temperatura es un buen indicador de falla inminente. Emplee pistolas térmicas, cámaras infrarrojas y sondas de temperatura permanentes para buscar variaciones de temperatura.
7. Las máquinas emiten un conjunto de señales audibles; algunas son normales, pero otras no lo son. Reporte chirridos, cascabeleos, rechinidos, explosiones, chasquidos, etc. Utilice instrumentación acústica para aislar emisiones ultrasónicas de la estructura y de otras fuentes emisoras inusuales. Alternativamente, una varilla, manguera de jardín, o un estetoscopio podrían ser útiles para localizar problemas.
Qué Hacer Durante o Inmediatamente Después de una Falla
En algún punto, el inminente fin de la vida útil de una máquina será notorio. En otros casos, la máquina puede fallar precipitadamente con poca o nula advertencia. Esto se conoce como falla por muerte súbita. Sin importar el caso, es hora de comenzar a preservar la evidencia asegurando la escena del crimen. Alerte a los operadores y equipo de mantenimiento de que ha ocurrido una falla (o que está próxima a ocurrir) y que la protección de la evidencia es sumamente importante. Asumiendo lo listado anteriormente, es decir que los datos previos a la falla y la recolección de evidencia se tienen, debe hacerse lo siguiente durante la falla de la máquina o inmediatamente después:
1. Documente todas las lecturas finales mientras la máquina aún está operando: temperaturas, vibraciones, desplazamiento del eje, presión, velocidades, cargas, tasas de flujo, etc.
2. Localice señales de intrusión, reparaciones defectuosas, sabotaje, daño exterior, mala operación, etc.
3. Tome fotografías de cualquier condición que pueda ser relevante, incluyendo mirillas, condiciones del tanque, fugas, etc.
4. Entreviste a los testigos. Pregunte qué observaron, escucharon, olieron, y cualquier otra cosa que pudiese ser relevante. Documente las entrevistas.
5. Haga contacto con su investigador de falla para que le aconseje sobre los pasos siguientes.
Qué Hacer Durante la Reparación y Desmontaje
Típicamente, la evidencia más importante se pierde, destruye, altera, o simplemente no se maneja adecuadamente durante la reparación de la máquina. Aunque es muy importante regresar a una máquina a operación rápidamente, no sea imprudente tratándose de recolección de datos y preservación de evidencias. Considere lo siguiente:
1. No tire nada, especialmente durante las reparaciones, desmontaje e inspecciones finales. Guarde los filtros de aceite usados, grasa o aceite usados, refrigerante usado, BS&W, partes dañadas, lodo, respiradores, tapones magnéticos, etc. Empaque y etiquete apropiadamente todas las partes preservadas como evidencia.
2. No limpie nada. Déjelo al investigador de falla.
3. Obtenga muestras del aceite nuevo que se empleó para rellenar o cambiar el aceite. Guarde una muestra de la grasa nueva si el equipo es lubricado por grasa.
4. Fotografíe el proceso de desmontaje y reparación. Utilice tanto video como fotografía digital. Muchas partes pueden necesitar ser fotografiadas con iluminación adicional o con lentes especiales.
No fuerce a su investigador de falla a especular al azar sobre la causa raíz debido a que la investigación fue dañada por evidencia inadecuada o mal preservada. Conduzca talleres de investigación de ciencias forenses para el grupo de mantenimiento, ingeniería y operadores, auxiliándose con investigadores expertos. Establezca políticas y guías que definan claramente cómo conducir RCAs y preservar evidencia. Y recuerde esto: Es difícil determinar la causa exacta de la muerte de una persona cuando todo lo que queda del cuerpo es un dedo.
Sobre el Autor
Jim Fitch tiene una rica experiencia “en las trincheras” de la lubricación, análisis de aceite, tribología e investigaciones de fallas de maquinaria. En las últimas dos décadas, ha presentado cientos de artículos sobre esos temas. Jim ha publicado más de 200 artículos técnicos, estudios y publicaciones. Funge como delegado de los Estados Unidos de América en el grupo de trabajo de tribología y análisis de aceite de ISO (Organización Internacional para la Estandarización). Desde 2002, ha sido director y miembro del consejo de ICML (Concilio Internacional para la Lubricación de Maquinaria). Fue co-fundador de Noria Corporation en 1997 y continúa como presidente activo y consultor técnico senior.
Contacte a Jim en jfitch@noria.com.
Norberto Sánchez
Técnico Constructor Naval
Jefe de Máquinas
Técnico Constructor Naval
Jefe de Máquinas
Genial este sitio, realmente no conocía nada sobre esta temática! felicitaciones!
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